征服艾滋病 仍任重道远

　　自1987年第一个抗HIV药物齐多夫定用于临床以来，目前已有六大类、20余种药物通过美国FDA认证，分别为核苷类逆转录酶抑制剂(NRTI)、非核苷类逆转录酶抑制剂(NNRTI)、蛋白酶抑制剂(PI)、融合抑制剂、进入抑制剂(EI)和整合酶抑制剂，其中后两者均为2007年内经FDA优先认证上市。美国辉瑞公司研制的第一个CCR5抑制剂maraviroc于去年8月通过认证，仅用于治疗CCR5嗜性HIV感染。MOTIVATE 1&2研究显示，该制剂对复治病人体内CCR5嗜性病毒的抑制显著优于安慰剂。而默克公司的整合酶抑制剂raltegravir则于去年10月获准上市。BENCHMARK 1&2两大随机双盲对照试验显示，raltegravir在正经治疗并对其他药物类型耐药的病人中抗病毒效力突出。

　　此外，CCR5抑制剂vicriviroc和整合酶抑制剂elvitegravir均已顺利完成Ⅱ期临床试验，都是很有希望的抗病毒新药。除了增加新的药物型别，已有类型的新药也取得了令人振奋的成果。新一代NNRTI类药物etravirine(TMC-125)，以其独特的分子柔韧结构可适应常见的NNRTI耐药性突变，Ⅲ期临床试验已显示其在对现有NNRTI耐药的病人中具有显著的抗病毒效力。另一NNRTI类新药TMC-278对野生型和耐药HIV-1均有体外活性，Ⅱb期试验中其对初治病人的效力与依非韦仑(efavirenz，EFV)相当，且具有良好的耐受性。此外，也有研究进一步评价了2006年上市的PI类新药darunavir(DRV)，提示其不仅可用于现有药物疗效不佳的病人，对初治病人也具有良好的效果。

　　治疗时机的选择

　　关于抗病毒治疗的起始时机，目前研究一致认为，对于CD4+ T细胞计数小于200个细胞/mm3和出现HIV相关临床症状的患者，应立即开始抗病毒治疗。而对于CD4+ T细胞计数大于200 个细胞/mm3的无症状患者，目前仍无随机对照研究数据明确其最佳治疗时机。但ART、SMART亚组研究等大规模队列观察均显示， CD4+ T细胞计数小于350个细胞/mm3开始抗病毒治疗者，进展为AIDS或发生机会性感染的风险，远低于以200个细胞/mm3为治疗阈的人群。

　　美国卫生与人类服务署(DHHS)据此在2007年12月修订的指南中，推荐对CD4+ T细胞计数小于350个细胞/mm3和出现HIV相关临床症状的患者进行抗病毒治疗。而对于CD4+ T细胞计数大于350个细胞/mm3的无症状患者，应权衡利弊再决定是否治疗;病毒载量的水平高低对判断治疗时机的意义尚不肯定。

　　治疗方案的选择

　　大量临床研究证明，基于NNRTI的方案(1NNRTI + 2NRTI)和基于PI的方案(1或2PI + 2NRTI) 具有良好的抑制病毒效果，被推荐为开始抗病毒治疗的一线用药;而单药或双药治疗、不含NRTI方案及3NRTI方案(阿巴卡韦+齐多夫定+ 拉米夫定和替诺福韦+齐多夫定+拉米夫定除外)，由于其抑制病毒效果较差，不推荐使用。

　　此外，尽管有临床研究的数据支持PI类新药darunavir在初治病人中效果良好，但目前FDA批准其仅用于治疗对现有药物反应不佳的病人。

　　由于HAART不能彻底清除患者体内的病毒，抗病毒治疗一旦起始就应当终生坚持。SMART研究再次重申了长期抗病毒治疗和良好依从性的必要性，其结果显示，间断抗病毒治疗患者的总死亡率(尤其是非AIDS死亡)显著高于持续治疗者。但长期抗病毒治疗也带来了药物不良反应、病毒耐药性等诸多问题。

　　NRTI类的阿巴卡韦引发的超敏反应(HSR)是多器官受累的严重不良反应，用药6周内约有5%~8%的患者发生HSR，是导致患者早期停药的最主要原因。若干研究发现HLA-B*5701基因阳性与阿巴卡韦HSR的发生密切相关。PPREDICT-1随机对照研究首次显示，使用阿巴卡韦前筛查HLA-B*5701基因，与不筛查的对照组相比，能显著降低阿巴卡韦HSR的发生率。根据该研究，DHSS在其2007版指南中建议，在选用含有阿巴卡韦的抗病毒治疗方案前，应当进行HLA-B*5701筛查以降低发生HSR的风险。

　　3、疫苗开发 初现曙光

　　我国HIV活疫苗研究异军突起

　　尽管HAART作为最主要的治疗手段已经大大延长了艾滋病患者的生存期，但药物治疗并不能彻底清除患者体内的病毒，艾滋病的流行趋势依然形势严峻;因此，安全有效的疫苗对于控制和消灭艾滋病意义重大。各国早在1987年就开始了艾滋病疫苗研究，20年来先后有120多种疫苗进入临床Ⅰ/Ⅱ期试验，然而至今尚未出现公认安全有效的疫苗。

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